Leczenie farmakologiczne

Pojęcie detoksykacji odnosi się do procesu leczniczego, w którym u osoby z uzależnieniem fizjologicznym zaprzestaje się używania danej substancji i zwalcza farmakologicznie ujawniające się objawy abstynencyjne.

W wyniku udanej detoksykacji pacjent staje się zdolny do utrzymywania abstynencji, w dalszym etapie koncentrując się już wyłącznie na walce z głodem psychicznym , w czym nadal jest wspierany. W procesie detoksykacji stopniowo zanika wykształcona przez przewlekłe używanie tolerancja na efekty substancji.

Celem detoksykacji jest zatem:

• usunięcie objawów uzależnienia fizjologicznego,
• ograniczenie/eliminacja objawów abstynencyjnych i towarzyszącego dyskomfortu,
• zaangażowanie pacjenta w proces leczenia uzależnienia i zapoczątkowanie długofalowej opieki psychoterapeutycznej i medycznej mającej na celu utrzymanie trwałej abstynencji.

Detoksykacja może być przeprowadzona szybko (kilka dni) – najczęściej w warunkach stacjonarnych lub stopniowo (kilka tygodni) – w warunkach ambulatoryjnych.

Leczenie szpitalne prowadzi się w przypadkach, kiedy:

• objawy abstynencyjne mogą mieć intensywne nasilenie,
• mogą wystąpić powikłania ogólnomedyczne lub psychiatryczne (np. u osób z problemami somatycznymi lub obecnością powikłań w trakcie uprzednich detoksykacji w postaci np. napadów drgawkowych, zaburzeń świadomości),
• wymagane dawki leków są na tyle wysokie, że ich objawy uboczne (np. nadmierne uspokojenie) uniemożliwią prawidłowe funkcjonowanie,
• nie ma warunków na bezpieczną detoksykację ambulatoryjną i utrzymanie abstynencji (np. trudności w kontakcie z lekarzem, brak odpowiedzialnej osoby, która mogłaby monitorować leczenie, przebywanie w środowisku, gdzie dostęp do substancji jest bardzo łatwy itp.).

Stosunkowo niewiele osób, które poddały się wyłącznie detoksykacji, jest w stanie utrzymać abstynencję i dlatego uważa się, że detoksykacja jest jedynie wstępem i pierwszym etapem leczenia uzależnień (kontynuowanym w nurcie abstynencyjnym bądź substytucyjnym). Trudno się spodziewać, że krótki okres detoksykacji może doprowadzić do długotrwałych zmian, takich jak poprawa zdrowia fizycznego i psychicznego, poprawa relacji międzyludzkich, ograniczenie zachowań przestępczych czy poprawa sytuacji zawodowej. Detoksykację uważa się zatem za udaną, gdy nie tylko uzyskamy zaprzestanie codziennego używania substancji uzależniającej, ale też utrzyma się pacjenta w długofalowej terapii uzależnienia.

Leczenie substytucyjne to farmakologiczna metoda leczenia osób uzależnionych od opioidów, która w połączeniu z opieką socjalną, medyczną oraz psychologiczną daje największe prawdopodobieństwo skuteczności spośród wszystkich innych dostępnych form leczenia¹.

Na czym polega leczenie substytucyjne?

Leczenie substytucyjne jest stosowaną w uzależnieniu od opioidów formą opieki medycznej wykorzystującą do leczenia substancję o właściwościach i działaniu podobnym do właściwości i działania narkotyku, który spowodował uzależnienie. Taką substancję określa się mianem agonisty. Narkotyk zastępowany jest agonistą w celu osiągnięcia przez pacjenta bardziej kontrolowanej formy uzależnienia. Umożliwienie pacjentowi zaprzestanie używania substancji nielegalnej ma ogromne znaczenie z uwagi na ograniczenie ryzyka szkód związanych z używaniem. Obecnie podstawowymi lekami stosowanymi w substytucji są metadon i buprenorfina. Zasada leczenia zastępczego polega na tym, że leki substytucyjne powodują ciągłą stymulację receptorów opioidowych, która może być całkowita (w przypadku metadonu, pełnego agonisty) lub częściowa (w przypadku buprenorfiny, agonisty częściowego). Podawanie agonisty zapobiega występowaniu objawów zespołu abstynencyjnego, redukuje głód psychiczny opioidów oraz redukuje skutki zdrowotne i społeczne związane z uzależnieniem.

W jakim celu stosuje się leczenie substytucyjne

Cele leczenia substytucyjnego są następujące:

• redukcja używania nielegalnych narkotyków;
• poprawa stanu zdrowia somatycznego i psychicznego pacjenta;
• reintegracja społeczna uzależnionych;
• redukcja zgonów w skutek przedawkowania;
• ograniczenie rozprzestrzeniania zakażeń HIV, HCV, HBV i innych zakażeń przenoszonych drogą krwiopochodną;
• redukcja zachowań ryzykownych;
• redukcja zachowań przestępczych;
• rozwiązywanie problemów związanych z używaniem narkotyków;
• stabilizacja pacjenta, łagodzenie objawów zespołu abstynencyjnego;
• ułatwienie korzystania z innych form pomocy;
• redukcja prawdopodobieństwa wystąpienia nawrotu przyjmowania narkotyków;
• poprawa funkcjonowania w aspekcie osobistym, społecznym i rodzinnym.

Jaka jest skuteczność leczenia substytucyjnego?

Leczenie substytucyjne osób uzależnionych od opioidów zostało poddane gruntownej ewaluacji w związku z tym jest metodą leczenia o potwierdzonej skuteczności zarówno dla pacjenta jak i całego społeczeństwa.

Leczenie substytucyjne poprawia fizyczną i psychiczną kondycję pacjenta pomagając mu:

• zachować życie;
• osiągnąć abstynencję od nielegalnych narkotyków, albo ograniczyć lub też ustabilizować wzór ich używania;
• zmienić sposób przyjmowania narkotyku (z iniekcyjnego na doustny bądź podjęzykowy);
• utrzymać kontakt ze służbami pomocy (medycznej, społecznej itp.);
• zredukować zachowania przestępcze związane z uzależnieniem;
• podejmować role społeczne.

Leczenie substytucyjne w odniesieniu do ogółu społeczeństwa jest pomocne w:

• poprawie zdrowia publicznego;
• redukcji poziomu przestępczości;
• redukcji kosztów (w wydatkach na służbę zdrowia, opiekę społeczną i wymiar sprawiedliwości).

Skuteczność leczenia substytucyjnego wzrasta, gdy:

• uwzględnia ono interwencje psychospołeczne;
• dawka leku jest odpowiednio dobrana;
• jest leczeniem długoterminowym.

Jak długo może trwać leczenie substytucyjne?

Uzależnienie od opioidów jest rozpatrywane jako stan przewlekle nawracający, a zatem leczenie powinno mieć również charakter stały, tak jak w przypadku innych przewlekłych chorób (cukrzycy, nadciśnienia, czy schizofrenii), w leczeniu których stosowane są środki farmakologiczne.

Mimo, iż niektóre osoby przestają odczuwać potrzebę korzystania z leków stosowanych w substytucji, większość jednak potrzebuje długiego czasu leczenia. Należy pokreślić, iż badania naukowe wskazują, że im głębsze uzależnienie – tym wyższe powinny być dawki, a leczenie powinno trwać dłużej.

Należy jednak pamiętać, iż każdy pacjent wymaga indywidualnego traktowania. W leczeniu substytucyjnym przepisuje się leki tak jak w każdym innym leczeniu. Odpowiednią dawkę i czas stosowania ustala się na podstawie relacji lekarz – pacjent, przy uwzględnieniu medycznej oceny indywidualnych (metabolicznych) potrzeb pacjenta oraz innych uwarunkowań i prowadzonych terapii.

W praktyce oznacza to, że część pacjentów substytucyjnych przez wiele lat nie będzie zmniejszać dawek leku i, tak jak pacjentów w depresji nie pozbawia się środków antydepresyjnych, a pacjentów kardiologicznych leków na serce, tak pacjentów korzystających z leczenia substytucyjnego nie należy zmuszać do odstawiania leków, które – co jest potwierdzone licznymi badaniami naukowymi na całym świecie – poprawiają jakość i długość ich życia. Należy pamiętać, że stabilizacja stanowi niezbędny warunek zmiany a przymusowa redukcja dawek leku bez zgody pacjenta nie przynosi spodziewanych efektów.

Co na to świat?

Leczenie substytucyjne uzależnienia od opioidów jest obecnie dostępne we wszystkich krajach członkowskich Unii Europejskiej, Stanach Zjednoczonych i Australii. Jako metoda terapii osób uzależnionych od opioidów, jest  rekomendowane przez Komisję Europejską, Światową Organizację Zdrowia i wyspecjalizowane agendy ONZ (UNAIDS, UNODC).

Rada Unii Europejskiej rekomenduje, iż poszczególne kraje członkowskie powinny między innymi zapewnić dostęp zarówno do leczenia typu „drug-free” jak i leczenia substytucyjnego wspartego odpowiednimi działaniami z zakresu opieki psychospołecznej i rehabilitacji, mając na uwadze fakt, iż szeroki wachlarz metod leczniczych powinien być dostępny dla osób nadużywających narkotyków.

Lista programów substytucyjnych.

Leczenie blokerami i środkami awersyjnymi.

Biorąc pod uwagę, iż głównym celem leczenia uzależnień jest osiągnięcie długotrwałej abstynencji i zapobieganie nawrotom używania, jednym z najbardziej efektywnych sposobów na osiągnięcie tego celu jest leczenie takimi lekami, które powodują efekty fizjologiczne uniemożliwiające doświadczenie euforyzujących efektów substancji psychoaktywnej.

Do tej grupy leków zaliczani są:

• antagoniści receptora opioidowego (naltrekson, nalmefen),
• disulfiram stosowany w leczeniu uzależnienia od alkoholu.

Naltrekson blokuje receptory opioidowe, przez co endorfiny wydzielone w wyniku zażycia narkotyku nie mogą już ich stymulować, czyli powodować euforii. Osoba uzależniona nie doznaje zatem przyjemności po przyjęciu narkotyku (morfiny, heroiny, opium), a także alkoholu. Zaletą naltreksonu jest jego niska toksyczność. Według większości źródeł niemożliwe jest uzależnienie się od tego preparatu. Terapia naltreksonem trwa około 1 roku, ponieważ blokowanie receptorów opioidowych musi trwać do wygaśnięcia ich aktywności. Dawka naltreksonu jest dostosowana do głębokości uzależnienia, zmniejszana stopniowo od 9 miesiąca. Na życzenie pacjenta i jego rodziny można leczenie przedłużyć. W trakcie kuracji naltreksonem warto podjąć terapię ukierunkowaną na nabycie umiejętności funkcjonowania bez narkotyku. Stwierdzono także, iż leczenie psychoterapią i naltreksonem powoduje znacząco lepsze wyniki niż sama psychoterapia.

Naltrekson jest lekiem pozwalającym na pokonanie głodu psychicznego w początkowej fazie uzależnienia od opioidów. Gwarantuje odstawienie heroiny u osób, które nie wypadły jeszcze z ról społecznych. W procesie leczenia istotna jest współpraca rodziny i bliskich. Naltrekson jest także lekiem wykorzystywanym w podtrzymywaniu abstynencji po przebytym leczeniu i rehabilitacji w ośrodku stacjonarnym. Jest lekiem z wyboru przy leczeniu osób z podwójną diagnozą, bowiem podczas leczenia naltreksonem można podawać leki antypsychotyczne.

Ponadto dzięki blokowaniu działania alkoholu, naltrekson zapobiega powstawaniu uzależnienia od alkoholu w trakcie wychodzenia z uzależnienia opioidowego. W USA jest on zresztą powszechnie stosowany w leczeniu uzależnienia alkoholowego.

Mimo, że na świecie popularność terapii podtrzymującej abstynencję narkotykową poprzez stosowanie blokerów jest duża, w Polsce ta metoda nie jest szeroko stosowana. Leki, w których skład wchodzi bloker naltrekson, nie są w Polsce zarejestrowane. Można je sprowadzić w formie tzw. importu docelowego.

Disulfiram, jako środek awersyjny, blokuje metabolizm alkoholu, przez co w organizmie szybko gromadzi się aldehyd octowy, powodując bardzo nieprzyjemne doznania fizyczne i psychiczne, co skutecznie znosi przyjemne doznania po wypiciu alkoholu.

Leczenie blokerami i środkami awersyjnymi ma na celu farmakologiczne wspomaganie psychoterapii. Poprzez uniemożliwienie pozytywnych efektów nadużywanej substancji zanikają z czasem zachowania warunkowe związane z tą substancją i mogą wytworzyć się nowe zachowania oparte na naturalnych nagrodach (np. satysfakcja z pracy zawodowej, życia rodzinnego czy hobby). Zmiany te są potencjalnie trwałe i wspomagają długotrwałą abstynencję.